聲明事項:
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投保資料
要保人 被保險人
性別:
年齡 年齡
職業 職業
保險需求
本次投保之目的及需求(可複選)
欲投保之保險種類(可複選)
是否有指定的保險公司
欲投保之保險金額
是否已有投保其他商業保險之有效保險契約